TOPIC: Problema Nuevo

Una de las razones más frecuentes por las que los pacientes acuden a los médicos de atención primaria es la evaluación de nuevos problemas indiferenciados. Los procesos y tareas para estas consultas son bastante estándar y familiar para todos nosotros. Tal como revisamos en la publicación anterior referente a las generalidades de los TOPICS , en esta revisión nos enfocaremos en el TOPIC POR PROBLEMA NUEVO.

Procesamiento de información médica

1. Evaluar las expectativas y preocupaciones del paciente.

Los pacientes tienen preocupaciones acerca de sus síntomas y posibles diagnósticos, así como las expectativas sobre lo que debería suceder en las visitas clínicas. Preguntando a los pacientes sobre sus preocupaciones y cómo esperan ser ayudados, podemos satisfacer las necesidades de los pacientes y negociar eficientemente los planes de manejo. A veces, los pacientes ofrecen voluntariamente esta información al principio de una visita, a veces está implícitamente claro, y en otras ocasiones el paciente no lo manifiesta lo que genera que le preguntemos directamente, especialmente si pensamos que puede haber una discrepancia entre las expectativas de los pacientes y lo que estamos dispuestos a hacer. En esta última situación, esta información es crítica para la negociación del plan.

"Solo la mitad de las quejas y de las preocupaciones de los pacientes tienen posibilidades de ser conocidas por los médicos."
(Stewart M. 1979)

Por esto el método más eficaz para identificar los motivos de consulta es pedir abiertamente a los pacientes que nos digan que es lo que quieren consultar: ¿Qué quiere consultar hoy?

Otras preguntas que podemos realizar:

- ¿En qué le puedo ayudar?

- ¿Puede contarme que es lo que le ocurre…? Usted dirá…

- Mirada atenta y espera en silencio, etc.

- Buenos días Sr. Gómez. Soy el Dr. Pérez, tome asiento por favor.
- Buenos días doctor, muchas gracias (ambos se dan la mano)
- Bueno Sr. Gómez, dígame por favor ¿en qué le puedo ayudar el día de hoy?
- Bueno doctor, vengo porque desde ayer me está doliendo mucho mi espalda...

Una buena estrategia para captar de forma eficiente la información relevante que nos quieren dar los pacientes es escuchar sin interrumpir la presentación completa de los problemas. Incluso, en caso de que los pacientes se muestren dubitativos o parcos en palabras, se les puede animar a que completen su exposición. Además, esta estrategia pasiva por parte del médico tiene un impacto positivo considerable en la relación médico-paciente al potenciar que los pacientes se sientan legitimados y respetados como personas.

El temor que puede llevar a los médicos a no practicar la "escucha del paciente" es que se puede prolongar la consulta, pero la evidencia demuestra que el paciente suele tomar no más de 2 minutos en explicar cuál es el motivo por el que acude a consulta, y entender esto de manera clara nos ayudará a que se sienta satisfecho de la atención recibida pues se atendió su expectativa.

- “He vomitado”

- “Creo que tengo una neumonía”

- “Vengo para que me mande al traumatólogo”

- “Así no puedo trabajar” … etc.

- ¿Puede contarme algo más de su dolor de espalda Sr Gómez?
- Bueno doctor, la verdad solo el dolor de espalda. Me preocupa que pueda ser por piedras en los riñones...

2. Evaluar la queja actual.

Los médicos expertos en atención primaria recogen las señales de manera eficiente buscando la información más relevante. Centramos la historia en el problema actual y los sistemas de órganos relacionados, sólo preguntamos sobre cuestiones médicas, familiares y de historia social pertinentes y limitamos el examen físico a los sistemas de órganos pertinentes. 

Utilizamos el enfoque bio-psico-social dirigido al motivo de consulta y registramos utilizando el método del HCOP (Historia Clínica Orientada al Problema) la historia médica, familiar y social del paciente.

- Muy bien Sr Gómez, ¿usted presenta alguna otra enfermedad?
- Sí, doctor. Soy diabético e hipertenso...
- << completaremos su HCOP... >>

3. Construir la lista de problemas / hacer un diagnóstico

Al igual que todos los médicos, generamos hipótesis en los encuentros tempranos sobre causas comunes y graves que amenazan la vida y refinan las hipótesis con más información. Con frecuencia, debemos tomar decisiones con una base de datos incompleta, lo que puede resultar en un diagnóstico o problema funcional (por ejemplo, dolor en el pecho) si no es posible un diagnóstico definitivo. En algunas situaciones, utilizamos el tiempo y la continuidad de la atención como estrategias de diagnóstico, que pueden evitar costosas pruebas diagnósticas que no son indicadas o útiles.

Los productos de este proceso son un diagnóstico diferencial, un plan diagnóstico y eventualmente un diagnóstico final y lista de problemas. Nuestro objetivo no es llegar a un diagnóstico, podemos tomar decisiones con una base de datos incompleta.

Desarrollo de la Relación Paciente-Médico

4. Desarrollar una relación terapéutica.

A través de la experiencia, desarrollamos repertorios de estrategias para construir relaciones con los pacientes: mantener una consideración positiva incondicional genuina para los pacientes, centrarse en el paciente centrándose en las experiencias o preocupaciones de cada paciente, utilizando conductas no verbales facilitadoras tales como contacto visual y asentimiento, Cada paciente como una persona, preguntando sobre situaciones familiares o sociales, y buscando un terreno común para hacer una conexión en un tema "ligero". Sabemos que las primeras impresiones son importantes y que debemos ser capaces de establecer relaciones terapéuticas rápidamente, especialmente en un entorno médico donde las relaciones entre el paciente y el médico suelen ser interrumpidas por los cambios en el seguro de salud. Para algunos pacientes y algunos problemas, una relación algo superficial es adecuada, pero para otros, debemos trabajar diligentemente para desarrollar una profunda confianza

Estrategias:

• Preguntar sobre su situación familiar y social.
• Abordando un área común no médica.
• Mostrando interés en el paciente como persona.
• Enfocándose en las experiencias y preocupaciones del paciente.
• Usando lenguaje corporal para facilitar el encuentro: sentimiento, contacto visual.
• Manteniendo una imagen positiva y de apoyo incondicional al paciente.

Integración de la información

5. Negociar un plan de manejo.

Como médicos de atención primaria, a menudo abogamos por la decisión compartida con los pacientes, lo que conduce a la negociación efectiva sobre los planes de diagnóstico y tratamiento. Los pacientes valoran la información sobre los posibles diagnósticos (lo que es probable y lo que no lo es), las explicaciones de los posibles exámenes (lo que está involucrado y cómo la información ayudará al médico), las estimaciones del pronóstico (curso esperado y los signos de posibles complicaciones) y explicación de las opciones y objetivos del tratamiento (de éxito, qué tan pronto, y con qué riesgos).

Preguntando a los pacientes sus preferencias por lo que les gustaría lograr y evitar y alentando su participación activa en las decisiones de cuidado y la implementación, ayudamos a capacitar a los pacientes para asumir la responsabilidad de su cuidado de la salud. No es raro que debamos intentar persuadir a los pacientes para que acepten nuestras recomendaciones, convenciéndoles de que necesitan, o no necesitan, alguna prueba o tratamiento.

Estrategias:

• Explicar la probabilidad y el porqué de los diagnósticos considerados.
• Explicar las implicancias de los test posibles (incluyendo necesidad de interconsultas) y cómo la información ayudará al médico.
• Explicar el pronóstico (curso esperado y señales de posibles complicaciones).
• Explicar opciones de tratamiento y los objetivos del mismo.
• Establecer claramente el compromiso de acción (tareas, prescripciones y recomendaciones), el modo de registro y lo que debe ser mostrado en la siguiente consulta.
• Negociar explícitamente el papel que ha de ser jugado por la familia para conseguir el logro de las recomendaciones.
• Siempre respetar que la decisión última es del paciente.

6. Apoyar el auto-cuidado del paciente.

En el entorno ambulatorio, los pacientes suelen ser sus propios cuidadores. El apoyo a través de información o asistencia viene en muchas formas, tales como folletos escritos, sitios de Internet, dispositivos, grupos de apoyo y agencias sociales. También ofrecemos palabras de aliento y confianza de que los pacientes pueden cuidar de sí mismos y luego felicitarlos por sus logros.

Estrategias:

• Indagar por las preferencias de lo que el paciente quisiera obtener y evitar, y alentar su participación activa en las decisiones de cuidado e implementación de las mismas.
• Ello ayuda a empoderar al paciente como responsable de su salud.

- Bueno Sr. Gómez; le voy a dar un resumen de la consulta. Actualmente usted está sufriendo algunos problemas de salud. Primero, usted presenta una lumbalgia; la cual es frecuente en pacientes de su edad. En cuanto a su duda sobre si presenta piedras en los riñones, teniendo en cuenta los datos que usted me ha proporcionado y el examen físico, la posibilidad es bien escasa.
- Que bien doctor, continúe.
- Además de esto, usted está presentando obesidad según el peso y talla que usted me ha indicado; sin mencionar que usted sufre de diabetes e hipertensión.
- Mmm… Si doctor, he intentado bajar de peso, pero no puedo. Tengo mucho trabajo y no me doy tiempo de realizar ejercicios o practicar un deporte.
- Lo comprendo, señor. ¿Hasta aquí usted tiene alguna pregunta o algo no le ha quedado claro?
- Si, doctor. ¿Es peligroso la lumbalgia?
- No, señor. La gran mayoría se autolimitan sin necesidad de analgésicos; pero debido a sus molestias, le voy a prescribir algunos analgésicos y le doy algunas recomendaciones…

El aprendizaje permanente

7. Aprender del encuentro revisando protocolos diagnósticos o terapéuticos aplicables.

Después del entrenamiento formal, nuestro aprendizaje continuo depende de la reflexión y la autoevaluación. Nos preguntamos qué tan bien llevamos a cabo las distintas tareas de visita, qué información usamos para hacer juicios y si nuestro cuidado es consistente con las prácticas actuales de vanguardia.

Estrategias:

• Reflexionar y evaluar que tan bien se cumplieron las tareas del TOPIC (asimismo las pautas de consultorio y los protocolos de práctica clínica).
• Prestar atención a que información se empleará para hacerlo mejor la siguiente vez.

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BIBLIOGRAFÍA

- TASK-ORIENTED PROCESSES IN CARE. TOPIC MODEL IN AMBULATORY CARE. John C Rogers. Jane E Corboy. William Y Huang.

{jumi [*4]}