En una publicación anterior abordamos el tema de la Medicina Centrada en el Paciente y vimos que para ponerla en práctica se deben realizar cuatro componentes, en esta revisión veremos como abordar el primer componente: la exploración de la salud, la enfermedad y la dolencia.
Para brindar una atención eficaz al paciente se requiere asistir tanto a la percepción de la salud y las experiencias personales de enfermedad de los pacientes (dolencia) así como a sus enfermedades.
La salud, se define como un "recurso para la vida". Engloba la percepción de la salud de los pacientes y lo que significa para ellos la salud y su capacidad para aplicar las aspiraciones y propósitos importantes de sus vidas.
La enfermedad se diagnostica con el uso del modelo médico convencional mediante el análisis de la historia clínica del paciente y el examen objetivo de su cuerpo mediante un examen físico y análisis de laboratorio. La enfermedad es una construcción teórica, o abstracción, por lo que los médicos tratan de explicar los problemas de los pacientes en términos de anormalidades de la estructura y / o función de los órganos y sistemas y que incluye tanto los trastornos físicos y mentales.
La dolencia, por su parte, es la experiencia personal y subjetiva del paciente de la enfermedad: los sentimientos, pensamientos, y la función alterada de alguien que se siente enfermo.
EL MÉTODO CLÍNICO PARA EXPLORAR LA SALUD
Propone tener presente que cada paciente tiene una definición de salud única y esta abarca no sólo la ausencia de enfermedad, sino también el significado de tener salud y la capacidad de realizar sus aspiraciones y propósitos en sus vidas. Para una persona la salud puede significar ser capaz de realizar el próximo maratón; para otro, la salud es cuando el dolor de espalda está bajo control.
Dicho esto, para practicar la atención centrada en el paciente se deben pensar en las diferentes conceptualizaciones de la salud que se han tenido en la historia, así como entender la forma de definir que tiene el paciente el concepto de salud para él o ella misma.
En los pacientes que llegan a consulta por dolencias menores o solicitando chequeo de salud, podemos investigar esta dimension realizando la pregunta: " ¿Qué significa el término "salud "para usted en su vida? "
Cuando los pacientes están muy enfermos, tal vez con multimorbilidades crónicas y hospitalizaciones, el clínico puede explorar las aspiraciones y propósitos usando los siguientes tipos de preguntas: " ¿Qué es lo que realmente te molesta de todo esto? ... ¿Hay cosas que cree son muy importantes que desea hacer ahora ... cosas que, si las ha hecho antes o está por empezar ... tendría una mejor sensación de bienestar? "
EL MÉTODO CLINICO PARA EXPLORAR LA DOLENCIA: FIFE
En la evaluacion de la dolencia se propone cuatro dimensiones clave que los médicos deben explorar:
(F) Los sentimientos de los pacientes, en especial sus miedos, sus problemas
¿Cuáles son los sentimientos del paciente? ¿El miedo a los síntomas del paciente que él o ella presenta puede ser el precursor de un problema más grave, como el cáncer? Algunos pacientes pueden sentir una sensación de alivio y ver la enfermedad como un respiro de demandas o responsabilidades. Los pacientes a menudo se sienten irritados o culpable por estar enfermo.
(I) Sus ideas acerca de lo que está mal
¿Cuáles son las ideas del paciente acerca de su enfermedad? En un nivel, las ideas del paciente pueden ser sencillas - por ejemplo, "Me pregunto si estos dolores de cabeza podrían ser las migrañas." Sin embargo, en un nivel más profundo, los pacientes pueden tener dificultades para dar sentido a su experiencia con la enfermedad. Muchas personas se enfrentan a la enfermedad como una pérdida irreparable; otros pueden verlo como una oportunidad de obtener información valiosa sobre su experiencia de vida. Es la enfermedad visto como una forma de castigo, o, tal vez, como una oportunidad para la dependencia? Cualquiera que sea la enfermedad, sabiendo explicación de los pacientes es importante para la comprensión del paciente.
(F) El efecto de la enfermedad en su funcionamiento
¿Cuáles son los efectos de la enfermedad sobre la función? ¿Limita las actividades diarias del paciente? ¿Se le impiden su relaciones familiares? ¿Se requiere un cambio en el estilo de vida? ¿Se compromete la calidad de vida del paciente mediante la prevención de él o ella de alcanzar las metas o propósitos importantes
(E) Las expectativas de su médico
¿Cuáles son las expectativas de que el clínico del paciente? ¿La presentación de un dolor de garganta lleva consigo una expectativa de un antibiótico? ¿El paciente quiere que el médico que hacer algo o simplemente escuchar? A veces estas expectativas pueden no ser explícita y, de hecho, los pacientes pueden modificar o cambiar sus expectativas en el curso de la consulta.
RESPUESTAS COMUNES DE LOS PACIENTES A LA ENFERMEDAD
Los pacientes se presentan ante sus médicos con distintos problemas que a menudo son más importante que el diagnóstico. Con frecuencia, el diagnóstico es obvio o ya se sabe de las consultas anteriores; y a veces no hay una etiqueta biomédica para explicar el problema del paciente.
Ante una enfermedad el paciente pasa por tres etapas: conocimiento, la desorganización y reorganización.
Conocimiento:
La primera etapa se caracteriza por una ambivalencia. Por una parte, las ganas de conocer la verdad y comprender la enfermedad y por otro lado, la negación y el querer admitir que podrían estar equivocados con su enfermedad. Al mismo tiempo, los pacientes estan en conflicto luchando con sus deseos de seguir siendo independientes y el deseo de ser atendidos.
Desorganizacion:
Se da cuando el paciente que ha luchado para negar su enfermedad grave finalmente reconoce la verdad. Esta es una época de terror y depresión y refleja la segunda etapa, la desorganización.
En esta etapa, los pacientes típicamente se vuelven emocionales y pueden reaccionar a sus cuidadores como padres en lugar de igual a igual. A menudo se vuelven centrado en sí mismos y exigentes, y aunque pueden ser conscientes de esta reacción y se avergüenzan por ello, parece no poder detenerlo. Pueden aislarse del mundo exterior y llegar a preocuparse por cada pequeño cambio en sus cuerpos. Su sentido del tiempo se estrecha y el futuro parece incierto; que pueden perder un sentido de continuidad de uno mismo. Ellos ya no pueden confiar en sus cuerpos, y se sienten disminuidos y fuera de control. Una reacción a este estado de ánimo en algunos pacientes es la rebelión, un intento desesperado por tener al menos una pequeña medida de control sobre sus vidas, incluso si es auto-destructiva en el final.
Reorganización:
La tercera etapa es la reorganización. En esta etapa los pacientes usan sus fuerzas internas para encontrar un nuevo significado a la enfermedad y, si es posible, para trascender su situación. Su grado de dominio y el sentido de la salud y la capacidad, a pesar de una enfermedad, se verá afectada por la naturaleza y gravedad de la enfermedad. Sin embargo, está profundamente influenciado por el apoyo social de los pacientes, especialmente las relaciones de amor dentro de sus familias, y por el tipo de apoyo que su médico puede proporcionarle.
PAUTAS Y SEÑALES DE LOS PACIENTES
Los pacientes a menudo ofrecen a los médicos pautas y señales acerca de la razón por la que están llegando al médico ese día. Estas pueden ser señales verbales o no verbales. Los pacientes pueden tener lágrimas en los ojos, suspirar profundamente, o estar sin aliento. Ellos pueden decir directamente, "Me siento muy mal, doctor. Creo que esta gripe me va a matar". O bien, indirectamente, pueden presentar una variedad de síntomas vagos que están enmascarando un problema más grave, como la depresión.
Lang et al. (2000) describen una taxonomía útil de pistas reveladas en las expresiones y comportamientos de los pacientes que reflejan sus ideas subyacentes, preocupaciones y / o expectativas:
- Expresión de sentimientos (en especial preocupación, temor o preocupación)
- Los intentos de comprender o explicar los síntomas
- Tonos de voz que ponen de relieve las preocupaciones particulares del paciente
- Historias personales que enlazan al paciente con afecciones médicas o riesgos
- Comportamientos indicativos de las preocupaciones o expectativas (por ejemplo, resistencia a aceptar recomendaciones, busca de una segunda opinión, revisitas antes de tiempo)
NARRATIVAS DE LA SALUD Y LA DOLENCIA
Un número creciente de publicaciones ilustran la importancia de las narrativas de los pacientes, en particular, su recuento de la historia de la enfermedad. Sin embargo, una investigación que abarca casi 30 años (Beckman y Frankel, 1984; Marvel et al., 1999; Rhoades et al., 2001) indica que los médicos interrumpen la narrativa de sus síntomas en los pacientes tempranamente en la consulta y, por tanto, sus historias de la salud y la enfermedad son menudo no contadas. Esto refleja un fracaso en los médicos en la exploración de la dolencia y la enfermedad. Por ejemplo la historia de un dolor de garganta puede ocultardemostrar su temor a que este sea un precursor del cáncer, por otro lado los pacientes pueden minimizar su grave falta de aire explicándolas como alergias, que, desde la perspectiva del médico, pueden indicar un problema médico más grave como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Sin embargo, cuando los médicos ayudan a los pacientes a contar su historia de salud y enfermedad, se les ayuda a entender el significado, y en última instancia su dolencia. Cuando los pacientes no tienen una voz en la consulta, no se expresarán las dimensiones importantes de su dolencia y la enfermedad, tales como sus sentimientos e ideas. Igualmente preocupante es que podrían quedar no manifestados la falta de adherencia al tratamiento. De este modo la práctica centrada en el paciente requiere atención a la experiencia única de salud del paciente y la enfermedad como una parte importante de la práctica de una buena atención médica.
BIBLIOGRAFIA
- PATIENT-CENTERED MEDICINE: TRANSFORMING THE CLINICAL METHOD, 3º EDITION.
Moira Stewart, Brown Judith Belle, W.Wayne Weston, Ian R. McWhinney, Carol L McWilliam, Thomas R. Freeman
