¿Qué es la Atención Primaria de la Salud (APS)?

Los sistemas sanitarios y la práctica de la medicina han tenido tradicionalmente casi como único objetivo (aún lo tienen hoy): la enfermedad, y han dirigido sus esfuerzos hacia el perfeccionamiento de los medios diagnósticos y terapéuticos precisos para el abordaje de las patologías establecidas, prestando poca o nula atención a su prevención y a la conservación y promoción de la salud, tanto desde la perspectiva individual como colectiva.

Los sistemas sanitarios deberían girar la brújula de sus objetivos fundamentales. Todos, profesionales sanitarios, planificadores, políticos y ciudadanos, somos conscientes de que el sistema sanitario no debe dedicarse en exclusiva a garantizar el derecho del enfermo a ser correctamente diagnosticado y tratado, sino que también debe preocuparse de que no enferme, de que se mantenga sano, a través de acciones de promoción de la salud y preventivas enfocadas primordialmente bajo una perspectiva comunitaria y de cambio de hábitos, condiciones y estilos de vida no saludables.

Estas consideraciones no son nuevas, muchos las han expuesto y analizado con anterioridad. A partir de los primeros años de la década de los setenta y, sobre todo, a raíz de la conferencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de Alma-Ata (1978), el conjunto del entramado profesional, social y político de gran parte de las naciones ha ido asumiendo, no sin dificultades y errores, la necesidad de reorientar los sistemas sanitarios.

Al igual que en otros campos, en el de la salud también se hace cada vez más evidente la necesidad de una cooperación internacional efectiva para el abordaje de una parte significativa de los problemas y para la desaparición progresiva de las grandes desigualdades existentes en este ámbito entre distintos países.

Para continuar progresando en la consecución de un nivel de salud cada vez mejor no basta con reorientar el sistema sanitario y propiciar la colaboración intersectorial e internacional. Es preciso que los gobiernos eleven la prioridad del gasto en salud, lo que, en un contexto de recursos limitados y en ocasiones escasos, significa disminuir los que se dedican a otros campos socialmente menos justificables.

El desarrollo tecnológico creciente, la subespecialización y el hospitalocentrismo son tres de los elementos fundamentales que definen la medicina de la segunda mitad del siglo xx y de los comienzos del presente. La medicina, enfocada como ciencia que estudia los mecanismos por los que se producen las enfermedades y su diagnóstico y tratamiento, ha alcanzado niveles elevados de sofisticación científico-técnica. La rapidez en la introducción de nuevos conocimientos y tecnologías, y la imposibilidad de dominarlos todos están en el origen de la subespecialización creciente de los profesionales sanitarios. El hospital es la institución donde se desarrollan y aplican preferentemente los últimos avances tecnológicos.

Todos estos elementos característicos de la medicina actual se han acompañado de un incremento progresivo de los costes de los sistemas sanitarios; las nuevas tecnologías son caras y necesitan nuevos especialistas para su diseño y manejo. Los hospitales crecen y cada vez se hacen más complejos, absorbiendo cantidades crecientes de recursos humanos y materiales, que se emplean para la asistencia de una pequeña parte de la totalidad de los problemas de salud individuales y colectivos. La población demanda cada vez más y mejores servicios de salud, y los recursos no siguen un crecimiento paralelo que permita cubrir totalmente las necesidades. Por ello, se hace preciso establecer políticas de salud que delimiten claramente las prioridades de acuerdo con criterios de equidad, eficacia y eficiencia.

Definición de Atención Primaria de Salud

La conferencia de la OMS-Unicef de Alma-Ata definió la APS como «la asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La Atención Primaria es parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria».

Esta larga y densa definición de APS contiene de forma genérica todos los elementos que la caracterizan y sitúan como la pieza fundamental del sistema sanitario para alcanzar un nivel adecuado de salud de la población, en el seno de la estrategia general de la OMS definida en el lema «Salud para todos en el año 2000», y contenida en sus 38 objetivos. A pesar de que esta estrategia y definición fue aprobada de forma unánime por más de 140 países, la realidad es que los responsables de la política sanitaria de muchas naciones desarrolladas no han hecho los esfuerzos precisos para potenciar la APS. Una primera y superficial lectura de los contenidos de la definición expuesta puede llevar a pensar que su aplicación es prioritaria solamente para los países subdesarrollados, y que en los restantes ya se cumplen ampliamente todos o la mayor parte de sus postulados. Sin embargo, en los países con sistemas sanitarios de potente infraestructura también es necesario corregir sus desviaciones conceptuales y organizativas para adaptarlos a las directrices de la APS. Es frecuente la interpretación restrictiva de los contenidos de la definición en el sentido de considerarla equivalente a la medicina general o familiar (general practice, family medicine) o a la asistencia médica ambulatoria o primaria (primary medical care). Los dos primeros términos hacen referencia únicamente a la actividad desarrollada por este tipo de profesionales, destacando en el segundo de ellos la importancia de la estructura familiar como objetivo de actuación. La atención médica primaria, aunque no en todos los países, es entendida como la asistencia de primer contacto que prestan a la población los médicos y otros profesionales sanitarios. En la tabla siguiente se reflejan claramente las diferencias conceptuales y de contenido entre la asistencia ambulatoria y la APS. Estas diferencias se ven ampliadas si consideramos que las actividades propiamente sanitarias son solo una parte de las básicas de la APS.

Tabla
El cambio de la asistencia ambulatoria a la Atención Primaria de Salud

Las interpretaciones erróneas de la APS se extienden también a su consideración como una asistencia sanitaria de baja calidad: medicina pobre y rudimentaria para pueblos y ciudadanos pobres.

Estas visiones sesgadas de la APS tienen también su origen en análisis esencialmente economicistas de los servicios de salud, orientados hacia el recorte de los gastos crecientes generados por ellos: un sistema basado en un desarrollo importante de la APS, con tecnologías simples y poco costosas, podría permitir un mayor ahorro de recursos que otro centrado fundamentalmente en la asistencia hospitalaria. Este planteamiento no considera que la APS necesite inversiones importantes para alcanzar un grado óptimo de desarrollo. La APS no es más barata en términos cuantitativos que la antigua asistencia médica ambulatoria ni genera un ahorro significativo en los gastos totales; lo que sí puede inducir la puesta en práctica de esta estrategia es una racionalización de la utilización de los recursos, mejorando la equidad, eficacia y eficiencia del conjunto del sistema.

Cada país ha de determinar cuáles son las vías concretas de desarrollo de la APS más adecuadas para sus circunstancias socioeconómicas y culturales, así como para las características de su sistema sanitario. La definición de los principales problemas sanitarios a partir de la confección y puesta en práctica de un Plan Nacional de Salud que contemple un abordaje global de aquellos, desde la promoción y prevención a la rehabilitación, es un primer paso importante para la puesta en práctica de la estrategia de la APS.

En los países subdesarrollados o en vías de desarrollo, las dificultades para conseguir los objetivos de la APS tienen un origen múltiple: en muchos casos la pobreza y sus secuelas de malnutrición, falta de agua potable e inexistencia casi total de infraestructuras sanitarias son obstáculos casi insalvables. A ellos se suma con cierta frecuencia la gestión y utilización incorrectas de los escasos recursos disponibles.

En los países desarrollados, la propia inercia de los potentes sistemas de salud centrados en la asistencia hospitalaria y especializada puede ser el obstáculo principal para la implantación de la estrategia de la APS. Los mecanismos de financiación de los sistemas, la política de recursos humanos y las presiones corporativas y de grupos económicos son algunos de los factores que también pueden influir de forma negativa en este proceso.

De acuerdo con las afirmaciones contenidas en el documento «Primary Care: Delivering the Future», presentado al parlamento inglés en diciembre de 1996, la Atención Primaria del futuro debería contemplar como aspectos prioritarios los siguientes: flexibilidad para responder a las diferentes necesidades y circunstancias, priorización del desarrollo profesional y del trabajo en equipo, aceptación plena del papel cada vez más importante de la información y de sus tecnologías, fundamentación en las pruebas científicas existentes de los procesos de toma de decisiones, y capacidad para gestionar recursos en los diferentes niveles y estructuras del sistema.

Barbara Starfield (1994) ya demostró que, al comparar diversos países desarrollados con diferentes sistemas de salud y con un peso distinto dentro de ellos de la estrategia de Atención Primaria, se constataba una relación clara entre la intensidad de la orientación hacia esta estrategia y la existencia de mejores niveles de salud y menores costes.

BIBLIOGRAFIA

- ATENCIÓN PRIMARIA. PRINCIPIOS, ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS EN MEDICINA DE FAMILIA. Martin Zurro. Cano Perez, 7º edicion.