Existen muchas guías basadas en la evidencia que ayudan a los médicos a comenzar un tratamiento, pero existe mucha menos información acerca de cómo retirar un fármaco o suspender un tratamiento. Varios términos se han utilizado para retirar un medicamento, entre los que se incluyen desprescripción, retirada, suspensión, farmacolisis, y poda de la prescripción. Aquí desprescripción se utiliza para definir la interrupción de una terapia a largo plazo, supervisada por un médico.
Concepto de desprescripción
La desprescripción de medicamentos es un proceso de desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, mostrando sus contradicciones y ambigüedades. El fin es reconsiderar la prescripción desde el principio, comenzando desde el conocimiento del estado y situación del paciente hasta el diagnóstico de sus problemas de salud, hasta el final, la indicación de los medicamentos y su seguimiento posterior. Se trata de un proceso singular, continuo (prescripción-desprescripción), que necesariamente debe adaptarse a cada persona y circunstancia, y que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y la adición de otros que están infrautilizados
| CONDICIONANTES PARA EL PROCESO DE DESPRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS |
|
Fases de la desprescripción. Riesgos, barreras y facilitadores
La desprescripción idealmente debe ser un proceso continuo: prescripción y desprescripción deben ir de la mano, de tal manera que al iniciar un tratamiento nuevo se debe reconsiderar la necesidad y pertinencia de todos los demás. Se han descrito una serie de fases:
Fase 1. Conocer (expectativas, experiencias y contexto psicosocial del paciente) y revisar (listado de fármacos, problemas de salud y estado psicofísico del paciente). El reconocimiento mutuo (el médico debe reconocer al paciente como “suyo” y, fundamentalmente, a la inversa), basado en la confianza, es el elemento esencial para este primer paso y necesario para el éxito de la desprescripción.
Fase 2. Replantear objetivos y metas terapéuticas. Es preciso hacerse una idea de la expectativa de vida del paciente y su calidad y grado de fragilidad o vulnerabilidad física y social, así como considerar la adherencia terapéutica, identificar posibles efectos adversos (manifiestos o potenciales), duplicidades terapéuticas (sobre todo motivadas por la confusión en los envases entre genéricos y marcas) e interacciones clínicamente relevantes. En función de todo esto, se deben replantear los objetivos de la medicación, adaptándolos a las metas últimas de la asistencia terapéutica (finalidad preventiva, curativa, paliativa o rehabilitadora).
Fase 3. Desprescribir. Reducción del número de fármacos o de sus dosis, sustitución por otros o, cuando proceda, adición de nuevos medicamentos. La elección de los fármacos susceptibles de ser desprescritos está motivada por una serie de cuestiones (ver tabla más abajo).
Fase 4. Acordar con el paciente y/o cuidador las actuaciones que se van a realizar. Para esto es preciso tener en cuenta su contexto personal y familiar, recursos, expectativas y experiencias, y adaptar los cambios al ritmo que las circunstancias permitan.
Fase 5. Seguimiento farmacoterapéutico y clínico. Es una fase fundamental, ya que permite detectar los riesgos de la retirada de fármacos (reaparición de síntomas, síntomas de rebote, reaparición de la enfermedad de base, dependencia), que principalmente se suelen dar en las primeras semanas. Además, en el seguimiento se deben resaltar los logros de la desprescipción, y valorar la adherencia a la retirada o sustitución de fármacos.
| PREGUNTAS ÚTILES PARA IDENTIFICAR LOS MEDICAMENTOS QUE PUEDEN SER MOTIVO DE DESPRESCRIPCIÓN |
|
La desprescripción de fármacos no es un proceso sencillo. Existen múltiples condicionantes que es necesario considerar a la hora de llevar a cabo este proceso. De entre aquellos que afectan a los facultativos, la inercia de mantener los mismos medicamentos sine die, sobre todo cuando el paciente está estable, suele ser una de las que se perciben como una de las barreras principales. La percepción de abandono es, pues, una de las barreras más potentes para la desprescripción, y, por el contrario, la relación de confianza con el profesional, un facilitador de primer orden.
¿Cuándo debe ser considerada la desprescripción?
La buena práctica nos dice que debemos revisar la medicación de un paciente periódicamente. Esta revisión puede ser un buen momento para plantearnos la desprescripción.
1. Polifarmacia
El término polifarmacia abarca varias definiciones: a) el uso de más medicación de la clínicamente indicada; b) la utilización de 5 medicamentos o más, y c) el uso de muchos medicamentos al mismo tiempo. En las personas mayores está asociada con un mayor riesgo de deterioro de la función física y cognitiva, institucionalización, hospitalización y muerte. Estas asociaciones parecen ser independientes de las enfermedades subyacentes. Además, estudios demuestran que la reducción del número de fármacos tiene efectos positivos sobre las personas mayores. Un estudio de viabilidad para reducir la polifarmacia en personas mayores de 70 años sugiriere que casi la mitad de los medicamentos que tienen prescritos podrían ser retirados. Sólo el 2% de los fármacos retirados tuvieron que volver a prescribirse debido a que reapareció la condición original. En general, hubo una mejoría en la capacidad cognitiva y en la salud global del paciente. Una revisión de estudios de retirada de medicación en personas de edad avanzada encontró que la retirada de dicha medicación raramente se ha asociado con la aparición de efectos adversos. Después de la retirada de la terapia antihipertensiva, muchos pacientes (20-85%) permanecieron normotensos y la retirada de fármacos psicotrópicos se asoció con una disminución de caídas y una mejora de la capacidad cognitiva. Estos datos además, son apoyados por un reciente estudio piloto que confirma la viabilidad de la desprescripción en polifarmacia.
2. Reacciones adversas a medicamentos
Es de sentido común retirar un tratamiento o reconsiderar su relación beneficio/riesgo, cuando éste provoca una reacción adversa. Por ejemplo, en los ensayos clínicos en prevención secundaria del ictus con fármacos antiagregantes, más del 20% de los pacientes tienen que suspender el tratamiento debido a la aparición de efectos adversos. Dado que los pacientes participantes en dichos ensayos no reflejan a los pacientes reales, es probable que en la práctica cotidiana un mayor número de pacientes sea incapaz de tolerar estos medicamentos. Los profesionales de la salud a menudo tienen dificultad para reconocer las reacciones adversas en parte porque las desconocen, y además porque estás reacciones adversas pueden ser confundidas con los síntomas de la enfermedad. Las caídas y el deterioro cognitivo son frecuentemente reacciones adversas a medicamentos en las personas mayores, pero a menudo son ignoradas, siendo consideradas como parte del proceso normal de envejecimiento.
3. Falta de eficacia
Para muchos fármacos no es posible evaluar su eficacia de manera rápida y directa sobre el enfermo. Esto es debido a que muchos fármacos son utilizados para prevenir enfermedades, o bien porque el número de pacientes que deben ser tratados para que el beneficio sea perceptible es demasiado grande. De todos modos, si un fármaco no tiene efecto en una variable subrogada (p.ej.: presión arterial o colesterol total) o síntoma, no tiene sentido continuar la terapia porque estamos aumentando los costes y el riesgo de que aparezca algún daño sin obtención de beneficio alguno.
4. Caídas
La polifarmacia y los fármacos que actúan a nivel del sistema nervioso central son un importante factor de riesgo para las caídas, incrementando el mismo alrededor de un 50%28. Un ensayo clínico controlado con placebo demostró que tras la retirada de fármacos psicotrópicos las caídas se redujeron en un 66%29. El número de fracturas de cadera se puede reducir en un 10% simplemente evitando o disminuyendo el uso de benzodiacepinas en personas de edad avanzada. La relación entre antihipertensivos y caídas no está establecida tan claramente como en el caso anterior. En personas mayores los fármacos antihipertensivos son retirados a menudo en el caso de aparición de hipotensión ortostática o de caídas recurrentes.
5. Enfermedad terminal, demencia o fragilidad
Es importante reevaluar el papel de ciertos medicamentos cuando el paciente entra en las fases terminales de la enfermedad, empieza a desarrollar signos de fragilidad o bien desarrolla una demencia incapacitante, ya que los objetivos del tratamiento no deberían ser los mismos que al comienzo del mismo. La mayoría de las terapias preventivas, como medicamentos para tratar la hipertensión, hiperlipidemias y osteoporosis necesitan muchos meses e incluso años para establecer su beneficio. Estos medicamentos tienen un valor reducido en pacientes con una expectativa de vida reducida. Por otra parte, hay que tener en cuenta que las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas de muchos fármacos se ven alteradas en pacientes con enfermedades terminales, pacientes con elevado grado de fragilidad y esto influye directamente en la relación beneficio/riesgo del fármaco. La desprescripción reducirá la carga de medicación del paciente, disminuirá la aparición de efectos adversos y se desplazará el enfoque terapéutico del paciente en fase terminal hacia aspectos que son más importantes para el paciente.
¿Cuáles son las consecuencias de la desprescripción?
Como todas las intervenciones médicas, incluyendo el inicio de un tratamiento, existen beneficios y riesgos potenciales en la desprescripción. Por lo tanto, son varios los posibles resultados que podemos obtener tras retirar algún medicamento a un paciente.
1. Ningún cambio evidente en el estado clínico
En muchos casos puede que no haya ningún cambio clínico evidente en el estado del paciente después de retirar un medicamento. Sin embargo, la satisfacción del paciente puede mejorar, el costo económico para el paciente y la comunidad se reduce y el riesgo de interacciones y reacciones adversas se elimina.
2. Resolución de determinadas reacciones adversas
Las reacciones adversas dosis dependientes suelen resolverse coincidiendo con la eliminación del fármaco del torrente sanguíneo (3-5 vidas medias). Sin embargo, en algunas situaciones, tales como delirio, la resolución puede llevar mucho más lo esperado por cuestiones farmacocinéticas.
3. Mejora de la función y la calidad de vida
En un ensayo clínico destinado a reducir la polifarmacia en pacientes de edad avanzada, la escala de valoración global de los pacientes mejoró en un 88% de los mismos, y en la mayoría de ellos se recuperó la función cognitiva. Una revisión sistemática concluyó que la retirada de fármacos puede estar asociada con una mejoría en la capacidad cognitiva y en el comportamiento en pacientes con demencia, y además disminuyó el número de caídas. La simplificación del régimen farmacológico también mejoró la adherencia y los errores de medicación.
4. Síndromes de retirada
Cuando la desprescripción se lleva a cabo lentamente y bajo supervisión médica, es muy rara la aparición de reacciones adversas clínicamente significativas relacionadas con la retirada del medicamento. Aun así, los médicos deberían ser conscientes de la posible aparición de problemas relacionados con la retirada del fármaco.
5. Síndromes de retirada y discontinuación
La causa más común de aparición de síndromes de discontinuación es la retirada de fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central. La mayoría de los profesionales de la salud deberían estar familiarizados con el síndrome de discontinuación que aparece tras la retirada de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Los síntomas suelen aparecer dentro de la primera semana tras retirar el fármaco. Suelen ser leves, y se resuelven en un plazo de alrededor de diez días. La retirada rápida y no escalonada de las benzodiacepinas se asocia con un síndrome de retirada mucho más serio, incluyendo confusión, alucinaciones y convulsiones. Cuando la levodopa es retirada de manera abrupta, aparece un síndrome de abstinencia grave con características de síndrome neuroléptico maligno, incluyendo rigidez muscular severa, inestabilidad autonómica y alteración de conciencia. En pacientes que han estado tomando corticoides sistémicos durante varias semanas, la retirada repentina del fármaco puede conducir a veces a la aparición de una crisis Addisoniana secundaria a la supresión del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal.
6. Síndromes de rebote
La retirada brusca de los β-bloqueantes se asocia con taquicardia e hipertensión de rebote que puede agravar la insuficiencia cardiaca y la cardiopatía isquémica.
La retirada de los inhibidores de la bomba de protones tras un largo periodo de tratamiento se asocia con hipersecreción de ácida de rebote y agravamiento de los síntomas gastrointestinales. Las gotas nasales y los analgésicos simples pueden obtenerse sin receta fácilmente, pero la cesación puede asociarse respectivamente con rinorrea y dolor de cabeza. La aparición de insomnio de rebote es común después de la suspensión del tratamiento con fármacos hipnóticos.
7. Reaparición de los síntomas de la enfermedad original o factor de riesgo
Es importante no malinterpretar un síndrome de rebote o retirada como un resurgimiento de los síntomas de la original enfermedad. Sorprendentemente, los estudios sobre retirada de fármacos no muestran una alta incidencia de síntomas de la enfermedad original o factores de riesgo que reaparecen tras la detención del tratamiento. Sin embargo, si algunos fármacos, por ejemplo inmunosupresores, se detienen abruptamente la condición subyacente puede empeorar.
¿Cómo debemos enfocar la desprescripción?
Existe evidencia clínica limitada para guiarnos en el proceso de la desprescripción, pero se pueden aplicar algunos principios generales.
1. Preparar al paciente para la desprescripción
Cuando se inicia un tratamiento, se debe explicar al paciente que el resultado del mismo será supervisado, y que el fármaco podría ser retirado si no se obtiene un efecto beneficioso o bien aparece un efecto adverso clínicamente importante. Las expectativas del paciente deben ser discutidas y consensuadas en ese momento. Esto es particularmente importante para medicamentos como los inhibidores de la colinesterasa para la enfermedad de Alzheimer, en los que los beneficios o mejoría clínica se deben confirmar por un especialista, ya que en determinados países de este informe dependerá que se continúe con la financiación de estos medicamentos.
2. Reconocer la necesidad de desprescribir
Las principales situaciones en las que la desprescripción puede ser útil son la polifarmacia, reacciones adversas a medicamentos (p.ej: caídas en personas ancianas), perdida de eficacia del tratamiento, cambios en los objetivos del tratamiento que pudieran estar asociados a la aparición de enfermedad terminal, demencia o fragilidad.
3. Priorizar fármacos a retirar o dosis a reducir
Un enfoque cauteloso es retirar o reducir la dosis de un sólo medicamento en cada momento. Esto ayuda a identificar qué medicamento puede ser el responsable del daño, o si aparece síndrome de retirada conocer que medicamento exactamente debe ser readministrado. Si lo que sospechamos es una reacción adversa a un medicamento, obviamente dicho fármaco es el primero que debería ser retirado.
Si el paciente es anciano y toma múltiples medicamentos, entonces existen varios enfoques posibles para identificar los fármacos que son adecuados para desprescribir, centrándose en particular en los medicamentos anticolinérgicos y que presentan algún tipo de efecto sedante. Reducir la dosis de un medicamento o cambiar el patrón de fármaco de consumo pautado a consumo a demanda también podría ser una estrategia adecuada.
4. Disminución gradual de la dosis
En muchos casos, los medicamentos pueden ser retirados de manera brusca sin someter al paciente a un riesgo excesivo, sin embargo existen otros grupos de medicamentos (β-bloqueantes, corticosteroides, benzodiacepinas, opioides, levodopa) en los que la retirada repentina de la medicación puede generar graves síndromes de retirada/abstinencia o de rebote. La duración de la disminución gradual de la dosis puede variar de días a meses, y está influenciada por diferentes factores como la vida media del fármaco, disponibilidad de diferentes dosificaciones del medicamento, así como la respuesta fisiológica y psicológica del paciente. Para fármacos psicotrópicos, el objetivo general podría ser reducir la dosis un 25% cada mes, ajustando esta a la respuesta del paciente. Se trata de un régimen razonablemente conservador que sería adecuado para muchos otros medicamentos, en los que sería preocupante la aparición de un síndrome de retirada o rebote.
En pacientes que han estado tomando benzodiacepinas durante un largo periodo, podría ser beneficioso el intercambio de la dosis de la citada benzodiacepina en la dosis equivalente de diazepam, debido a su larga vida media, comenzando después la retirada. Sin embargo, en los pacientes que han tenido una reacción adversa grave, lo normal sería retirar el fármaco inmediatamente.
5. Monitorización de los resultados
Si se produce un síndrome de retirada o rebote de importancia, se debe reanudar la administración del medicamento. La retirada se debería intentar más tarde a un ritmo más lento.
Es necesario evaluar a los pacientes para verificar los resultados positivos de la desprescripción, tales como disminución de los efectos adversos y mejora de la función global del paciente. Estos beneficios son importantes a la hora de continuar con el cumplimiento o no de la retirada.
BIBLIOGRAFÍA
- Prescripción en Cascada y Desprescripción. Rev Clin Med Fam vol.5 no.2 Cuenca jun. 2012.
- Desprescripción de medicamentos. FMC. 2015;22(Supl.3):9-33
{Jumi [*4]}
